Легочная гипертензия (ЛГ) — это патофизиологическое и гемодинамическое состояние, которое осложняет течение различных заболеваний и крайне редко является самостоятельным заболеванием, как в случае идиопатической (ИЛАГ) или наследственной легочной артериальной гипертензии (НЛАГ)1.
ЛГ определяется как повышение среднего давления в легочной артерии (срДЛА) >20 мм рт. ст., верифицированное во время катетеризации правых камер сердца (КПКС) в покое.
Повышение давления в легочной артерии сопровождается быстрым развитием правожелудочковой сердечной недостаточности и преждевременной смертью1.
Увеличение объемного кровотока в малом круге кровообращения (МКК), что наиболее характерно для некоррегированных врожденных пороков сердца и крупных сосудов с наличием артериовенозной коммуникации.
Ремоделирование мелких артерий и/или окклюзия артерий легких.
Повышение давления в левых камерах сердца с последующей передачей давления на легочные вены.
ТРИ ОСНОВНЫХ МЕХАНИЗМА
ПОВЫШЕНИЯ срДЛА3:
Три гемодинамических варианта ЛГ3:
Прекапиллярная
ЛГ
Посткапиллярная
ЛГ
Смешанная ЛГ
для которой характерны
черты как пре-, так
и посткапиллярной ЛГ
Для верификации гемодинамического варианта легочной гипертензии используется только инвазивная оценка гемодинамики.
Для прекапиллярной легочной гипертензии характерно повышение легочного сосудистого сопротивления (ЛСС)> 2 ед Вуд в сочетании с нормальным давлением заклинивания в легочной артерии (ДЗЛА) ≤15 мм рт. ст., которое отражает конечное диастолическое давление в левых камерах сердца1.
Традиционно именно в случае прекапиллярной ЛГ говорят о легочной васкулярной болезни, ЛГ группы I (ЛАГ).
Современная классификация
включает пять групп ЛГ1:
Прекапиллярная ЛГ обычно регистрируется у пациентов с ЛАГ (группа I), у пациентов с ЛГ группы III и IV, но может в редких случаях наблюдаться в группе V.
Однако все разнообразие ЛАГ-специфической терапии разработано, изучено
в многочисленных рандомизированных клинических исследованиях и одобрено именно для пациентов с ЛАГ (группа I).
Патогенез ЛГ
Несмотря на разнообразие причин, вызывающих ЛАГ, теория патогенеза основана на представлении о развитии эндотелиальной дисфункции сосудов легких, сопровождающейся:
Нарушением синтеза вазодилатирующих субстанций с противовоспалительным и дезагрегантным эффектом,
таких как оксид азота и простациклин.
Увеличением образования ростовых и провоспалительных факторов, эндотелина-1, который обладает мощным вазоконстрикторным эффектом, индуцирует гипертрофию гладкомышечных клеток легочной артерии и синтез экстрацеллюлярного матрикса в стенке легочных артерий.
Наряду с этим, инфильтрация воспалительными клетками периваскулярного пространства легочной артерии, нарушение процесса апоптоза гладкомышечных клеток ЛА приводит к увеличению мышечной массы в стенке ЛА, уменьшению ее просвета вплоть до облитерации мельчайших сосудов4.
Важная роль в качестве инициации процесса ремоделирования легочной артерии принадлежит генетическим и эпигенетическим факторам4.
Генетические и эпигенетические факторЫ
ЛАГ — полигенное заболевание. Мутации в генах, ассоциированных с развитием ЛАГ, выявлены при семейной форме ЛАГ, ИЛАГ, ЛВОБ/ЛКГ
и ЛАГ, ассоциированной с приемом анорексигенных препаратов5.
Гетерозиготная мутация в гене рецептора 2-го типа костного морфогенного протеина (BMPR2) является наиболее распространенной причиной наследственной ЛАГ6.
Тесная ассоциация с наличием биаллельной мутации в гене эукариотического фактора инициации трансляции 2α-киназы 4 (EIF2AK4) описана у пациентов с веноокклюзионной болезнью легких (ВБЛ) и легочным капиллярным гемангиоматозом (ЛКГ)5.
Роль лекарственных препаратов и других заболеваний в патогенезе ЛАГ
Самостоятельное значение имеют ассоциированные заболевания, при которых достоверно чаще по сравнению с общей популяцией, развивается ЛАГ.
К группе риска развития ЛАГ относятся пациенты с:
системными заболеваниями соединительной ткани (СЗСТ);
ВИЧ-инфекцией;
врожденными пороками сердца (артерио-венозные шунты);
портальной гипертензией;
шистозоматозом.
Существуют определенные лекарственные препараты и токсины, прием которых может сопровождаться развитием ЛАГ1.
Предполагается, что начальные изменения при ЛАГ затрагивают прежде всего мельчайшие легочные артерии мышечного типа диаметром 70-500 мкм и артериолы
20 мкм с последующим вовлечением в процесс более крупных артерий6, снижение растяжимости которых может быть оценено прижизненно с помощью МРТ8.
Патоморфология и патофизиология ЛАГ
Имеющиеся данные свидетельствуют о ремоделировании всех слоев легочной артерии с:
формированием утолщения и фиброза интимы;
гипертрофии гладкомышечных клеток легочной артерии с последующим заместительным фиброзом медии и адвентиции;
формированием в 40% случаев плексиформных изменений, которые представляют собой дезорганизованное скопление эндотелиальных, гладкомышечных клеток и фибробластов.
Эндотелиальная дисфункция, воспаление, изменение просвета сосуда сопровождаются формированием in situ тромбозов легочной артерии, регистрируемых в 33–57% случаев9,10,11.
В далеко зашедших стадиях ЛАГ в патологический процесс могут вовлекаться и мельчайшие легочные венулы, что усугубляет течение ЛАГ7.
Основные патофизиологические моменты, определяющие клиническую симптоматику:
низкий сердечный выброс;
правожелудочковая недостаточность, неотвратимо развивающиеся
у пациентов с ЛАГ.
Повышение ЛСС приводит к хронической перегрузке правого желудочка (ПЖ), мышечная масса которого и особенности кровоснабжения не рассчитаны
на длительную работу.
Первоначальная адаптивная гипертрофия миокарда ПЖ быстро сменяется
разобщением между высоким давлением в ЛА и возможностями ПЖ по преодолению ЛСС,
дисфункцией ПЖ и уже невозможностью справляться и с венозным возвратом, что в конечном итоге манифестирует в виде:
- отеков,
- асцита,
- гепатомегалии,
- выпота в полость перикарда.
С другой стороны, тяжелое ремоделирование мелких ЛА и ПЖ дисфункция усугубляют малый возврат крови из легких в левые камеры сердца, что объясняет:
низкий сердечный выброс,
гипоперфузию органов и тканей,
гипоксию.
Появление синкопальных эпизодов и головокружений при физической нагрузке —типичные проявления снижения наполнения левого желудочка и ударного объема12.
a. Плексиформные изменения; b. Концентрический фиброз интимы с облитерацией просвета артерии;
c. Гипертрофия медии и фиброз адвентиции (стрелка)7
Патофизиология правожелудочковой сердечной недостаточности
и нарушения сопряжения ПЖ-ЛА13
Прогноз ЛАГ
Течение ЛАГ и прогноз определяется многими факторами, включающими:
основное заболевание, на фоне которого развилась ЛАГ;
возрастом и полом пациента;
сопутствующей патологией;
временем до постановки диагноза и начала лечения;
тяжести гемодинамических изменений;
морфологии;
функции правого желудочка.
Наличие семейной формы ЛАГ, установленного генетического полиморфизма, так же ассоциировано с более ранним наступлением неблагоприятного исхода.
Литература
АМКК – артерии малого круга кровообращения;
Ао – аорта;
ВМКК – вены малого круга кровообращения;
ДЗЛА – давление заклинивания легочной артерии;
ИЛАГ – идиопатическая легочная артериальная гипертензия;
КДДЛЖ – конечное диастолическое давление левого желудочка;
КПКС – катетеризация правых камер сердца;
КСЛ – капиллярная сеть легких;
ЛА – легочная артерия;
ЛАГ – легочная артериальная гипертензия;
ЛВОБ – легочная веноокклюзионная болезнь;
ЛГ – легочная гипертензия;
ЛЖ – левый желудочек;
ЛП – левое предсердие;
ЛСС – легочное сосудистое сопротивление;
МКК – малый круг кровообращения;
МРТ – магнитно-резонансная томография;
НЛАГ – наследственная легочная артериальная гипертензия;
ПВ – полая вена;
ПВД – периферическое венозное давление;
ПЖ – правый желудочек;
ПП – правое предсердие;
СЗСТ – системные заболевания соединительной ткани;
срДЛА – среднее давление в легочной артерии.
1. Humbert M. et al. 2022 ESC/ERS Guidelines for the diagnosis and treatment of pulmonary hypertension. Eur Heart J; 2022; 43(38): 3618–3731.
2. Hoeper M. M. et al. Lancet Respir Med 2016. Published Online: March 11, 2016. https://dx.doi.org/10.1016/S2213-2600(15)00543-3.
3. Aras M. A., Psotka M. A., De Marco T. Pulmonary Hypertension Due to Left Heart Disease: an Update. Curr Cardiol Rep. 2019 May 27; 21(7): 62. DOI: 10.1007/s11886-019-1149-1. PMID: 31134443.
4. Jia Z., Wang S., Yan H., Cao Y., Zhang X., Wang L. Zhang Z., Lin S., Wang X., Mao J. Pulmonary Vascular Remodeling in Pulmonary Hypertension. J. Pers. Med. 2023; 13: 366. https://doi.org/10.3390/jpm13020366.
5. Morrell N. W., Aldred M. A., Chung W. K., Elliott C. G., Nichols W. C., Soubrier F. et al. Genetics and genomics of pulmonary arterial hypertension. Eur Respir J 2019; 53: 1801899.
6. Eichstaedt C. A., Belge C., Chung W. K., Gräf S., Grünig E., Montani D., Quarck R., Tenorio-Castano J. A., Soubrier F., Trembath R. C., Morrell N. W.; for PAH-ICON associated with the PVRI. Genetic counselling and testing in pulmonary arterial hypertension: a consensus statement on behalf of the International Consortium for Genetic Studies in PAH Eur Respir J. 2023 Feb 23; 61(2): 2201471. DOI: 10.1183/13993003.01471-2022. PMID: 36302552; PMCID: PMC9947314.
7. Humbert M., Guignabert C., Bonnet S., Dorfmüller P., Klinger J. R., Nicolls M. R., Olschewski A. J., Pullamsetti S. S., Schermuly R. T., Stenmark K. R., Rabinovitch M. Pathology and pathobiology of pulmonary hypertension: state of the art and research perspectives. The European respiratory journal. 2019; 53(1): 1801887. https://doi.org/10.1183/13993003.01887-2018.
8. Казымлы А. В., Рыжков А. В., Гончарова Н. С., Березина А. В., Наймушин А. В., Моисеева О. М. Клиническое значение оценки индекса растяжимости легочной артерии у пациентов c легочной артериальной гипертензией. Артериальная гипертензия. 2013; 19(2): 132–138.
9. Wagenvoort C. A. The pathology of primary pulmonary hypertension. J Pathol. 1970 Aug; 101(4): Pi. DOI: 10.1002/path.1711010408. PMID: 5504730.
10. Pietra G. G., Edwards W. D., Kay J. M., Rich S., Kernis J., Schloo B., Ayres S. M., Bergofsky E. H., Brundage B. H., Detre K. M. et al. Histopathology of primary pulmonary hypertension. A qualitative and quantitative study of pulmonary blood vessels from 58 patients in the National Heart, Lung, and Blood Institute, Primary Pulmonary Hypertension Registry. Circulation. 1989 Nov; 80(5): 1198–206. DOI: 10.1161/01.cir.80.5.1198. PMID: 2805258.
11. Fuster V., Steele P. M., Edwards W. D., Gersh B. J., McGoon M. D., Frye, R. L. Primary pulmonary hypertension: natural history and the importance of thrombosis. Circulation. 1984; 70(4): 580–587. https://doi.org/10.1161/01.cir.70.4.580.
12. Grünig E., Eichstaedt C. A., Seeger R., Benjamin N. Right Heart Size and Right Ventricular Reserve in Pulmonary Hypertension: Impact on Management and Prognosis. Diagnostics (Basel, Switzerland). 2020; 10(12): 1110. https://doi.org/10.3390/diagnostics10121110.13. Адаптировано из Vonk Noordegraaf A., Westerhof B. E., Westerhof N. The Relationship Between the Right Ventricle and its Load in Pulmonary Hypertension. Journal of the American College of Cardiology. 2017; 69(2): 236–243. https://doi.org/10.1016/j.jacc.2016.10.047.
13. Vonk Noordegraaf A., Westerhof B. E., Westerhof N. The Relationship Between the Right Ventricle and its Load in Pulmonary Hypertension. Journal of the American College of Cardiology. 2017; 69(2): 236–243. https://doi.org/10.1016/j.jacc.2016.10.047.
Продолжить чтение

История

изучения ЛАГ

Диагностика
Эпидемиология
Скоро на сайте
Материал предназначен исключительно для медицинских и фармацевтических работников.

СР-396944, июнь 2023.

ООО "Джонсон & Джонсон", 121614, Москва, ул. Крылатская, д.17, корп. 2.
тел.: +7 (495) 755-83-57, факс: +7 (495) 755-83-58.

ООО "Российское кардиологическое общество". Все права защищены, 2023 год
Made on
Tilda