Шкалы оценки риска летальности у пациентов с ЛАГ

1. Шкалы стратификации риска летальности
у пациентов с ЛАГ в мировых регистрах¹

Избранные
показатели

FPHN

COMPERA

SPAHR

REVEAL 2.0

PHORA 2.0

Позволяет ли модель
учитывать
отсутствующие
показатели?

Выходные
данные модели

Функциональный
класс по ВОЗ
Дистанция в
Т6MX
ДПП
Сердечный
индекс

Функциональный
класс по ВОЗ
Дистанция в Т6MX
NT-proBNP
ДПП
Сердечный индекс
SvO₂

Функциональный
класс по ВОЗ
Т6MX
NT-proBNP
Площаль ПП
(ТТ-ЭхоКГ)
Перикардиальный выпот (ТТ-ЭхоКГ)
ДПП
Сердечный
индекс
SvO₂

Этиология ЛАГ
Возраст
Пол
Почечная недостаточность
Функциональный класс по ВОЗ
Систолическое давление
Частота сердечных сокращений
Недавняя госпитализация
Дистанция в T6MX
NT-proBNP
Перикардиальный выпот (ТТ-ЭхоКГ)
DLCO
ДПП
ЛСС

Дистанция в T6MX
NT-proBNP
Щелочная фосфотаза
Применение диуретиков
Систолический объем
Частота сердечных сокращений
Общее легочное сопротивление
Этиология ЛАГ
Натрий
Синдром Рейно
Функциональный класс по ВОЗ
Креатинин
АМК
Общий билирубин
Систолический индекс
Мощность сердечного выброса
Производительность сердца
Работа ПЖ при одном сокращении
Пол
Оценка СКФ
Среднее ДЛА

Нет

Да

Нет

Да

Количество
параметров
низкого
риска (0-4)

Страты
суммарного
риска (низкий, промежуточный
или высокий)

Оценка суммарного риска (диапазон 0-22),
может быть преобразована
в страты риска

Количественный показатель вероятности выживаемости в течение одного года
(вероятность, %)

Адаптировано из: Sweatt A.J. et al. Pulmonary Circulation; 2021; 11 (3): 1–27 (в сокращении).

Все шкалы пересекаются в части показателей, например, ФК ЛГ, толерантность к физической нагрузке (Т6MX), лабораторные показатели (NT-proBNP, позволяющий оценить как тяжесть СН так и ЛГ). Они обязательно включают гемодинамические параметры, которые наиболее точно прогнозируют тяжесть больного и риски летальности (такие, как СИ и давление в ПП). Стратификация одного и того же пациента может существенно различаться по данным разных регистров.

Избранные показатели

Позволяет ли модель учитывать
отсутствующие показатели?

Выходные данные модели

Избранные показатели

Позволяет ли модель учитывать
отсутствующие показатели?

Выходные данные модели

Избранные показатели

Позволяет ли модель учитывать отсутствующие показатели?

Выходные данные модели

Т6МХ - тест с 6-минутной ходьбой, ДПП - давление в правом предсердии, NT-proBNP - N-терминальный фрагмент мозгового натрийуретического пропептида, ПП - правое предсердие, SvO2 - сатурация кислорода в смешанной венозной крови, DLCO -диффузионная способность легких для монооксида углерода, ЛСС - легочное сосудистое сопротивление, АМК -азот мочевины крови, ПЖ -правый желудочек, СКФ - скорость клубочковой фильтратции, ДЛА - давление в легочной артерии, ТТ-ЭхоКГ - трансторакальная эхокардиография, ЛГ - легочная гипертензия, СН -сердечная недостаточность, СИ - сердечный индекс.

Совпадение параметров оценки риска летальности в разных шкалах²

2. Сходство и различия шкал для оценки риска летальности у пациентов с ЛАГ

FPHN

Госпитализации

ESC/ERS 2022 GUIDELINES

1.0 REVEAL SCORE

2.0 REVEAL SCORE

рСКФ

ХБП

Этиология ЛАГ

ЛСС

Мужской пол >60 лет

АД сист

ЧСС

DLCO

Перикардиальный
выпот

BNP

ФК NYHA

Т6МХ

ДПП

СИ

SvO2

Клин. знач. ПЖН

Прогрессирование симптомов

Синкопе

Площадь ПП

КПНТ

1

2

3

4

Перекрест

ESC/ERS 2022

1.0 REVEAL

2.0 REVEAL

FPHN

НИЗКИЙ

ПРОМЕЖУТОЧНЫЙ

ВЫСОКИЙ

≤8

9

≥10

≤6

7-8

≥9

3-4

1-2

0

Оттенки серого цвета отражают частоту включения каждого параметра в современные шкалы оценки риска.

рСКФ – расчетная скорость клубочковой фильтрации; ХБП – хроническая болезнь почек; ЛАГ – легочная артериальная гипертензия; ЛСС – легочное сосудистое сопротивление; АД сист – систолическое артериальное давление (системное); ЧСС – частота сердечных сокращений; DLCO – диффузионная способность легких по моноксиду углерода; ФК NYHA – функциональный класс по классификации NYHA; Т6МХ – тест с 6-минутной ходьбой; ДПП – давление в правом предсердии; СИ – сердечный индекс; SvO2 – сатурация смешанной венозной крови; клин. знач. ПЖН – клинически значимая правожелудочковая недостаточность; ПП – правое предсердие; КПНТ – кардиопульмональный нагрузочный тест

Идея упрощения критериев оценки риска для использования в неэкспертных центрах принадлежит авторам французского регистра. Cуществуют разные методики оценки риска по неинвазивным критериям, применимость которых была подтверждена в крупных исследованиях.

3. Оценка риска летальности на основе неинвазивных критериев

3.1. Подсчет количества критериев низкого риска (Французский регистр)³

В качестве критериев низкого риска использовались:

Функциональный класс ВОЗ/NYHA (ФК) I–II

Тест с 6-минутной ходьбой (Т6МХ) >440 м

Сердечный индекс (СИ) >2,5 л/мин/м²

Давление в правом предсердии (ДПП) <8 мм рт.ст.

Число критериев низкого риска было отчетливо ассоциировано с риском смерти или трансплантации легких.
При наличии 3–4 критериев низкого риска на момент установления диагноза ЛАГ и в особенности на контрольном визите отмечался наиболее благоприятный прогноз (годичная летальность 0–1%).
Пациенты с улучшением до 3–4 критериев низкого риска на фоне терапии имели такую же низкую годичную летальность, как и пациенты, исходно имевшие 3–4 критерия.
Пятилетняя выживаемость была наилучшей в группе с 4 критериями низкого риска.
Среди пациентов, не имевших ни одного критерия низкого риска и имевших любой из критериев высокого риска, годичная летальность составляла 13–30%.

Анализ подгруппы пациентов, в которой на контрольном визите учитывались данные BNP или NT-proBNP, показал, что этот параметр может заменить в модели оба Эхо-КГ критерия. При наличии 3 критериев низкого риска (ФК, Т6МХ, BNP или NT-proBNP) расчетная 5-летняя выживаемость составляла 97%. Сходные данные были получены в регистре COMPERA.⁴

По мнению авторов, рутинный контроль показателей гемодинамики может
не требоваться для пациентов, у которых сохраняются 3 неинвазивных критерия низкого риска. Однако оценка риска на основе инвазивных показателей гемодинамики дает важную прогностическую информацию для пациентов, у которых не были достигнуты все 3 критерия.

Выживаемость без трансплантации легких в зависимости от количества критериев низкого риска (оценка на первом контрольном визите)⁵

3.2. Четырехуровневая шкала стратификации риска летальности для наблюдения в динамике (ESC/ERS, 2022)

Главным ограничением модели ESC/ERS, включающей 3 страты риска летальности, считается то, что при ее использовании 60–70% пациентов попадают в категорию промежуточного риска. В 2022 году ESC и ERS по-прежнему рекомендуют шкалу из 3 страт для первичной углубленной оценки риска. Для динамического наблюдения предложена новая шкала, которая включает общедоступные неинвазивные параметры и при этом обеспечивает дополнительную дифференциацию внутри категории промежуточного риска. Такая модель продемонстрировала более высокую чувствительность к изменению риска со временем.⁶

Баллы

ФК

Т6МХ

1

2

3

Детерминанты прогноза

Низкий риск (0–3%)

Промежуточный-
низкий риск
(2–7%)

Промежуточный-
высокий риск
(9–19%)

Высокий риск (>20%)

BNP или
NT-proBNP (нг/л)

4

I или II

-

III

IV

> 440 м

440–320 м

319–165 м

< 165 м

<50
<300

50–199
300–649

200–800
650–1100

>800
>1100

Риск рассчитывается как сумма баллов для всех параметров, деленная на число измеренных параметров и округленная до ближайшего целого числа. Шкала не рекомендована для исходной оценки риска при установлении диагноза ЛАГ.

Упрощенная четырехуровневая шкала оценки риска (ESC/ERS 2022)

Баллы

ФК

Т6МХ

Детерминанты прогноза

BNP или
NT-proBNP (нг/л)

ФК - функциональный класс, Т6МХ - тест с 6-минутной ходьбой, NT-proBNP - N-терминальный фрагмент мозгового натрийуретического пропептида

Литература

1. Адаптировано из: Sweatt A.J. et al. Pulmonary Circulation; 2021; 11 (3): 1–27 (в сокращении).
2. Zelt J.G.E. et al. J Heart Lung Transplant; 2020; 39: 675−685
3. Boucly A, Weatherald J, Savale L, et al. Risk assessment, prognosis and guideline implementation in pulmonary arterial hypertension. Eur Respir J. 2017; 50:1700889.
4. Hoeper MM, Pittrow D, Opitz C, et al. Risk assessment in pulmonary arterial hypertension. Eur Respir J. 2018;51:1702606
5. Адаптировано из: Boucly A. et al. Eur Respir J. 2017; 50:1700889.
6. Humbert M, Kovacs G, Hoeper MM, et al. ESC/ERS Scientific Document Group. 2022 ESC/ERS Guidelines for the diagnosis and treatment of pulmonary hypertension Developed by the task force for the diagnosis and treatment of pulmonary hypertension of the European Society of Cardiology (ESC) and the European Respiratory Society (ERS). Endorsed by the International Society for Heart and Lung Transplantation (ISHLT) and the European Reference Network on rare respiratory diseases (ERN-LUNG). Eur Heart J. 2022; 43(38): 3618–3731
7. Hoeper M.M. et al. COMPERA 2.0: A refined 4-strata risk assessment model for pulmonary arterial hypertension. 2022 Jul 7;60(1):2102311

Продолжить чтение

История

изучения ЛАГ

Диагностика

Эпидемиология

Материал предназначен исключительно для медицинских и фармацевтических работников.

СР-418323, ноябрь 2023.

ООО "Джонсон & Джонсон", 121614, Москва, ул. Крылатская, д.17, корп. 2.
тел.: +7 (495) 755-83-57, факс: +7 (495) 755-83-58.

ООО "Российское кардиологическое общество". Все права защищены, 2023 год