ЛАГ и легочная гипертензия
группы 2:
вопросы терапии
- со сниженной ФВ ЛЖ;
- с пороками митрального или аортального клапана, в том числе после коррекции;
- с кардиомиопатией;
- с нереваскуляризированной ишемической болезнью сердца;
- с некорригированной артериальной гипертензией или артериальной гипертензией с потребностью в приеме 3 и более препаратов.
В клинической практике наиболее часто идея назначения ЛАГ-специфической терапии возникает у пациентов с резидуальной ЛГ после коррекции порока митрального клапана. У большинства пациентов после коррекции клапанных пороков ЛКС происходит полная нормализация давления в легочной артерии в первые 3 месяца после операции, однако у части пациентов сохраняется резидуальная легочная гипертензия, которая существенно влияет как на периоперационную летальность, так и на долгосрочную выживаемость1,2.
К ним относятся пациенты:
ЛАГ-специфическая терапия противопоказана пациентам с ЛГ-ЗЛКС со значимыми структурными изменениями вне зависимости от уровня срДЛА и ЛСС.
Лечение легочной гипертензии вследствие заболеваний левых камер сердца
В рандомизированном плацебо-контролируемом исследовании SIOVAC пациенты с резидуальной ЛГ, сохранявшейся через 1 год после коррекции клапанных пороков ЛКС, получали терапию силденафилом в течение 6 месяцев (104 пациента на терапии силденафилом против 96 пациентов в группе плацебо). Терапия силденафилом — 40 мг в сутки — не привела к увеличению дистанции прохождения в тесте 6-минутной ходьбы, снижению уровня NT-proBNP и динамике эхокардиографических показателей.
При этом в группе пациентов, получавших силденафил, по сравнению с группой плацебо достоверно чаще регистрировалось нарастание симптомов ХСН и одышки (р = 0,04) и отмечалась тенденция к более частым госпитализациям, обусловленным ухудшением течения ХСН, с потребностью парентеральной терапии диуретиками. Достоверных различий в летальности между двумя группами найдено не было3.
Причиной отсутствия положительного эффекта
ЛАГ-специфической терапии авторы посчитали малое число пациентов с прекапиллярным компонентом ЛГ, на который, собственно, и направлено основное действие
ЛАГ-специфических препаратов. Кроме того, повышение ЛСС было незначительным.
ЛАГ-специфической терапии авторы посчитали малое число пациентов с прекапиллярным компонентом ЛГ, на который, собственно, и направлено основное действие
ЛАГ-специфических препаратов. Кроме того, повышение ЛСС было незначительным.
Аналогичные результаты были получены и в других исследованиях по применению ЛАГ-специфических препаратов (ингибиторы фосфодиэстеразы 5-го типа, антагонисты эндотелиновых рецепторов, стимулятор растворимой гуанилатциклазы) у пациентов с ЛГ-ЗЛКС с ХСНсФВ и ХСНу/нФВ4–8.
В подавляющем большинстве этих исследований уровень ЛСС у пациентов не превышал 5 ед. Вуда, тогда как ДЗЛА составляло ≥ 15 мм рт. ст.9,10 Таким образом, у пациентов с ЛГ-ЗЛКС точка приложения для действия ЛАГ-специфической терапии отсутствует.
При этом вазодилатация артерий легких в условиях высокого давления наполнения левых камер сердца приводит к усилению венозного застоя и отека легких. Клинически данная ситуация манифестирует в виде:
• нарастания одышки, особенно в горизонтальном положении;
• задержки жидкости;
• появления мелкопузырчатых хрипов в легких;
• гипоксемии (в крайних случаях).
• задержки жидкости;
• появления мелкопузырчатых хрипов в легких;
• гипоксемии (в крайних случаях).
При наличии прекапиллярного компонента ЛГ (повышение ЛСС) у пациента с ХСНсФВ решение о назначении ЛАГ-специфической терапии должно обсуждаться в индивидуальном порядке исключительно в референтных центрах ЛГ специалистами, имеющими большой опыт ведения ЛГ различной этиологии.
При незначительном повышении ЛСС (менее 5, но более
2 ед. Вуда) и повышении ДЗЛА ≥ 15 мм рт. ст. у пациента с ХСНсФВ следует его трактовать как пациента с комбинированной ЛГ вследствие ХСНсФВ (группа II) и лечить как пациента с ЗЛКС (рис. 1)11.
2 ед. Вуда) и повышении ДЗЛА ≥ 15 мм рт. ст. у пациента с ХСНсФВ следует его трактовать как пациента с комбинированной ЛГ вследствие ХСНсФВ (группа II) и лечить как пациента с ЗЛКС (рис. 1)11.
Рисунок 1. Стратегия ведения ЛАГ с коморбидным ЗЛКС и ЛГ, обусловленной ЗЛКС11.
иФДЭ-5 — ингибиторы фосфодиэстеразы-5; АРЭ — антагонисты рецепторов эндотелина;
ЛВГ — левожелудочковая гипертрофия; ВП — внутрипредсердные; Вал/Сак — валсартан + сакубитрил;
АМКР — антагонисты минералокортикоидных рецепторов; иSGLT2 — ингибиторы натрий-глюкозного котранспортера 2-го типа; ФП — фибрилляция предсердий; ЛСС — лёгочное сосудистое сопротивление; срДЗЛА — среднее давление заклинивания лёгочной артерии; ЛАГ — лёгочная артериальная гипертензия; СНсФВ — сердечная недостаточность с сохранённой фракцией выброса; комб. ЛГ — комбинированная пре — и посткапиллярная ЛГ; ИПК-ЛГ — изолированная посткапиллярная ЛГ.
ЛВГ — левожелудочковая гипертрофия; ВП — внутрипредсердные; Вал/Сак — валсартан + сакубитрил;
АМКР — антагонисты минералокортикоидных рецепторов; иSGLT2 — ингибиторы натрий-глюкозного котранспортера 2-го типа; ФП — фибрилляция предсердий; ЛСС — лёгочное сосудистое сопротивление; срДЗЛА — среднее давление заклинивания лёгочной артерии; ЛАГ — лёгочная артериальная гипертензия; СНсФВ — сердечная недостаточность с сохранённой фракцией выброса; комб. ЛГ — комбинированная пре — и посткапиллярная ЛГ; ИПК-ЛГ — изолированная посткапиллярная ЛГ.
Эффективны: иФДЭ-5, селексипаг
Эффективны:
АРЭ,
риоцигуат,
аналоги
простациклина,
двойная,
тройная
терапия
АРЭ,
риоцигуат,
аналоги
простациклина,
двойная,
тройная
терапия
Потенциально эффективны:
левосимендан, Вал/Сак, АМКР,
иSGLT2, катетерная абляция при ФП
левосимендан, Вал/Сак, АМКР,
иSGLT2, катетерная абляция при ФП
+/- эффективны:
АРЭ,
двойная терапия
АРЭ,
двойная терапия
Эффективны: диуретики
Опасны: АРЭ
Спорные данные:
иФДЭ-5
иФДЭ-5
Неэффективны:
иФДЭ-5
иФДЭ-5
Эфф.: ВП-шунты
ЛСС
срДЗЛА
Типичная ЛАГ
Атипичная ЛАГ
ЛАГ + СНсФВ
СНсФВ
с комб.
ЛГ
с комб.
ЛГ
СНсФВ с ЛВГ
Среди пациентов с ИЛАГ выделяют фенотип пациентов с сопутствующей
патологией ЛКС или факторами риска ССЗ. Данный фенотип представлен
преимущественно женщинами старше 65 лет с ожирением, коррегируемой артериальной гипертензией, не имеющими вредных привычек15.
• артериальной гипертензии,
• ожирения,
• сахарного диабета,
• дислипидемии,
• фибрилляции предсердий,
• хронической болезни почек.
• ожирения,
• сахарного диабета,
• дислипидемии,
• фибрилляции предсердий,
• хронической болезни почек.
ЛАГ-специфическая терапия у пациентов с ЛАГ и коморбидной патологией левых камер сердца
Наличие ЛСС > 5 ед. Вуда при нормальном ДЗЛА у пациентов с ХСНсФВ
расценивается как значимая легочная васкулярная болезнь и сопровождается существенным увеличением летальности16.
Поэтому пороговый уровень ЛСС > 5 ед. Вуда и нормальное значение ДЗЛА у пациента с ЛАГ и ХСНсФВ без значимого ЗЛКС могут быть основанием для назначения ЛАГ-специфической терапии в варианте монотерапии под контролем специалистов референтного центра ЛГ (табл. 1, рис. 2).
Формировать представление о больном и принимать решение о назначении ЛАГ-специфической терапии у коморбидного пациента следует на основании11:
• сопоставления выраженности повышения ЛСС и снижения сердечного выброса,
• эхокардиографической картины соотношения правых и левых камер сердца,
• признаков и симптомов дисфункции миокарда ПЖ,
• течения коморбидной патологии.
• эхокардиографической картины соотношения правых и левых камер сердца,
• признаков и симптомов дисфункции миокарда ПЖ,
• течения коморбидной патологии.
Таблица 1. Рекомендации по ведению пациентов с ЛГ вследствие патологии
ЛКС17
Рекомендации
Класс и уровень
доказательности
Рекомендуется индивидуальный подход к лечению пациентов с патологией ЛКС и комбинированной ЛГ с выраженным прекапиллярным компонентом
(ЛСС > 5 ед. Вуда)
(ЛСС > 5 ед. Вуда)
Рекомендуется тщательное наблюдение за пациентами с ЛГ и множественными факторами риска патологии ЛКС, которые получают ЛАГ-специфическую терапию, а также у которых ДЗЛА соответствует норме в покое, однако повышается в ответ
на физическую нагрузку или водную нагрузку во время КПКС
Не рекомендуется применение ЛАГ-специфических препаратов у пациентов с ЛГ, связанной с патологией ЛКС
Наличие сопутствующей патологии ЛКС или факторов риска ССЗ ухудшает течение ЛАГ и снижает эффективность ЛАГ-специфической терапии18.
По данным анализа регистра COMPERA, пациенты с коморбидностями на момент установления диагноза реже находятся в статусе низкого риска летальности, а эффект терапии (улучшение статуса риска, функциональных показателей, снижение уровня NT-proBNP) выражен у них меньше, чем у лиц без сопутствующей патологии. При этом авторы отмечают, что эскалация терапии у коморбидных пациентов производится реже15.
D. Skowasch и соавт. в 2025 году сравнили две стратегии стартовой
ЛАГ-специфической терапии у пациентов с ЛАГ и коморбидностью:
ЛАГ-специфической терапии у пациентов с ЛАГ и коморбидностью:
Авторы не выявили достоверных различий между двумя стратегиями в отношении влияния на выживаемость пациентов с ЛАГ. Однако при назначении стартовой двойной ЛАГ-специфической терапии19:
- достоверно увеличивалась дистанция в тесте 6-минутной ходьбы,
- снижался уровень N-терминального фрагмента натрийуретического мозгового пропептида,
- улучшался статус риска.
• монотерапия (216 пациентов),
• двойная комбинированная ЛАГ-терапия (216 пациентов).
• двойная комбинированная ЛАГ-терапия (216 пациентов).
IС
IС
IIIА
A. Boucly и соавт. в 2025 году, анализируя данные Французского регистра легочной гипертензии, показали, что стартовая двойная терапия у пациентов с сердечно-сосудистой коморбидностью привела к более выраженному улучшению:
Отмечалось и более выраженное улучшение гемодинамических
показателей:
Между группами не было различий в выживаемости за весь период
наблюдения (медиана — 30 месяцев), но выживаемость в течение первого
года была достоверно выше в группе стартовой двойной терапии и составила
95% по сравнению с 90% в группе стартовой монотерапии (р = 0,027), несмотря
на эскалацию терапии в первый год у трети пациентов, начавших прием
одного препарата20.
• симптоматики,
• переносимости физической нагрузки,
• статуса риска.
• переносимости физической нагрузки,
• статуса риска.
• среднего давления в легочной артерии,
• легочного сосудистого сопротивления,
• сердечного выброса.
• легочного сосудистого сопротивления,
• сердечного выброса.
Данные о возможности эскалации терапии у пациентов с ЛАГ и сердечно-сосудистыми коморбидностями были получены в субанализе крупного исследования GRIPHON.
Популяцию исследования составили 1156 пациентов, 50,5% из которых
имели как минимум одно сопутствующее заболевание или один фактор риска (ожирение, любой тип сахарного диабета, артериальная гипертензия, подтвержденная ишемическая болезнь сердца, фибрилляция предсердий).
Более 80% пациентов с сопутствующими заболеваниями в группах селексипага и плацебо до рандомизации получали исходную ЛАГ-специфическую терапию.
Субанализ продемонстрировал сходную степень снижения риска
прогрессирования ЛАГ на фоне селексипага у пациентов с ЛАГ без коморбидностей и с сопутствующим ЗЛКС или факторами риска ССЗ. Доли пациентов с нежелательными явлениями не различались между группами, хотя доля лиц, прекративших терапию из-за нежелательных явлений, нарастала по мере увеличения количества сопутствующих состояний как в группе плацебо, так и в группе селексипага21.
Полагаем, что стартовая монотерапия оправданна у пациентов с коморбидностью. Однако гемодинамические критерии высокого риска и тяжелая ПЖ ХСН в большинстве случаев требуют эскалации терапии уже в первые 3 месяца наблюдения (рис. 2).
Коморбидные пациенты с ЛАГ требуют тщательного наблюдения и оценки течения не только ЛАГ, но и сопутствующих заболеваний, которые
могут оказывать существенное влияние на результаты теста 6-минутной
ходьбы, NT-proBNP и ФК ЛАГ22–24.
ДЗЛА — давление заклинивания в легочной артерии; иФДЭ-5 — ингибитор фосфодиэстеразы-5;
ЛАГ — легочная артериальная гипертензия; ЛСС — легочное сосудистое сопротивление;
ЛКС — левые камеры сердца; ЛГ — легочная гипертензия; ФВ — фракция выброса; ХСН — хроническая сердечная недостаточность; ЭРА — эндотелиновых рецепторов антагонист; КПКС — катетеризации правых камер сердца.
ЛАГ — легочная артериальная гипертензия; ЛСС — легочное сосудистое сопротивление;
ЛКС — левые камеры сердца; ЛГ — легочная гипертензия; ФВ — фракция выброса; ХСН — хроническая сердечная недостаточность; ЭРА — эндотелиновых рецепторов антагонист; КПКС — катетеризации правых камер сердца.
ЛИТЕРАТУРА
1. Дземешкевич С. Л., Стивенсон Л. Болезни митрального клапана. Функция, диагностика, лечение / 2-е изд., доп. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2015. — 352 с.
2. Абдумажидов Х. А., Гулямов Д. С., Аманов А. А. «Открытые» операции при митральных пороках сердца, осложненных легочной гипертензией. Вестник хирургии им. Грекова. 2000; 4: 82–84.
3. Bermejo J., Yotti R., García-Orta R. et al. Eur Heart J. 2018 Apr 14; 39(15): 1255–1264.
4. Guazzi M., Vicenzi M., Arena R., Guazzi M. D. Circulation. 2011; 124(2): 164–174.
5. Guazzi M., Vicenzi M., Arena R. Eur J Heart Fail. 2012; 14(1): 82–90.
6. Koller B., Steringer-Mascherbauer R., Ebner C. H. Heart Lung Circ. 2017; 26(5): 433–441.
7. Vachiéry J. L., Delcroix M., Al-Hiti H. et al. Eur Respir J. 2018; 51(2): 1701886.
8. Dachs T. M., Duca F., Rettl R. et al. Eur Heart J. 2022; 43(36): 3402–3413.
9. Hoendermis E. S., Liu L. C., Hummel Y. M. et al. Eur Heart J. 2015; 36(38): 2565–2573.
10. Provencher S., Mai V., Bonnet S. Chest. 2024; 165(3): 682–691.
11. Maeder M. T. Eur J Heart Fail. 2022; 24(1): 215–218.
12. Swinnen K., Quarck R., Godinas L. et al. Eur Respir Rev. 2019; 28(154): 190050.
13. Boucly A., Weatherald J., Savale L. et al. Eur Respir J. 2022; 59(6): 2102419.
14. Hoeper M. M., Pausch C., Grünig E. et al. Eur Respir J. 2022; 59(6): 2102024.
15. Hoeper M. M., Pausch C., Grünig E. et al. J Heart Lung Transplant. 2020; 39(12): 1435–1444.
16. Gerges C., Montani D., Humbert M., Lang I. M. Eur Respir J. 2024; 63(3): 2302280.
17. Humbert M., Kovacs G., Hoeper M. M. et al. ESC/ERS Scientific Document Group, 2022. Eur Heart J. 2022; 43(38): 3618–3731. Erratum in: Eur Heart J. 2023; 44(15): 1312.
18. Rosenkranz S., Pausch C., Coghlan J. G. et al. J Heart Lung Transplant. 2023; 42(1): 102–114.
19. Skowasch D., Pausch C., Huscher D. et al. ESC Heart Fail. 2025; 12(4): 2726–2735.
20. Boucly A., Montani D., Bauer F. et al. Eur Respir J. 2025; 65(5): 2400895.
21. Rosenkranz S., Channick R., Chin K. M. et al. Eur J Heart Fail. 2022; 24(1): 205–214. Erratum in: Eur J Heart Fail. 2022; 24(8): 1453.
22. Demir R., Küçükoğlu M. S. Anatol J Cardiol. 2015; 15(3): 249–254.
23. Nickel N. P., O'Leary J. M., Brittain E. L. et al. Pulm Circ. 2017; 7(1): 38–54.
24. Gialamas I., Arvanitaki A., Rosenkranz S. et al. J Heart Lung Transplant. 2024; 43(9): 1383–1394.
2. Абдумажидов Х. А., Гулямов Д. С., Аманов А. А. «Открытые» операции при митральных пороках сердца, осложненных легочной гипертензией. Вестник хирургии им. Грекова. 2000; 4: 82–84.
3. Bermejo J., Yotti R., García-Orta R. et al. Eur Heart J. 2018 Apr 14; 39(15): 1255–1264.
4. Guazzi M., Vicenzi M., Arena R., Guazzi M. D. Circulation. 2011; 124(2): 164–174.
5. Guazzi M., Vicenzi M., Arena R. Eur J Heart Fail. 2012; 14(1): 82–90.
6. Koller B., Steringer-Mascherbauer R., Ebner C. H. Heart Lung Circ. 2017; 26(5): 433–441.
7. Vachiéry J. L., Delcroix M., Al-Hiti H. et al. Eur Respir J. 2018; 51(2): 1701886.
8. Dachs T. M., Duca F., Rettl R. et al. Eur Heart J. 2022; 43(36): 3402–3413.
9. Hoendermis E. S., Liu L. C., Hummel Y. M. et al. Eur Heart J. 2015; 36(38): 2565–2573.
10. Provencher S., Mai V., Bonnet S. Chest. 2024; 165(3): 682–691.
11. Maeder M. T. Eur J Heart Fail. 2022; 24(1): 215–218.
12. Swinnen K., Quarck R., Godinas L. et al. Eur Respir Rev. 2019; 28(154): 190050.
13. Boucly A., Weatherald J., Savale L. et al. Eur Respir J. 2022; 59(6): 2102419.
14. Hoeper M. M., Pausch C., Grünig E. et al. Eur Respir J. 2022; 59(6): 2102024.
15. Hoeper M. M., Pausch C., Grünig E. et al. J Heart Lung Transplant. 2020; 39(12): 1435–1444.
16. Gerges C., Montani D., Humbert M., Lang I. M. Eur Respir J. 2024; 63(3): 2302280.
17. Humbert M., Kovacs G., Hoeper M. M. et al. ESC/ERS Scientific Document Group, 2022. Eur Heart J. 2022; 43(38): 3618–3731. Erratum in: Eur Heart J. 2023; 44(15): 1312.
18. Rosenkranz S., Pausch C., Coghlan J. G. et al. J Heart Lung Transplant. 2023; 42(1): 102–114.
19. Skowasch D., Pausch C., Huscher D. et al. ESC Heart Fail. 2025; 12(4): 2726–2735.
20. Boucly A., Montani D., Bauer F. et al. Eur Respir J. 2025; 65(5): 2400895.
21. Rosenkranz S., Channick R., Chin K. M. et al. Eur J Heart Fail. 2022; 24(1): 205–214. Erratum in: Eur J Heart Fail. 2022; 24(8): 1453.
22. Demir R., Küçükoğlu M. S. Anatol J Cardiol. 2015; 15(3): 249–254.
23. Nickel N. P., O'Leary J. M., Brittain E. L. et al. Pulm Circ. 2017; 7(1): 38–54.
24. Gialamas I., Arvanitaki A., Rosenkranz S. et al. J Heart Lung Transplant. 2024; 43(9): 1383–1394.
Продолжить чтение
Материал предназначен исключительно для медицинских и фармацевтических работников.
СР-396953, август 2023.
ООО "Джонсон & Джонсон", 121614, Москва, ул. Крылатская, д.17, корп. 2.
тел.: +7 (495) 755-83-57, факс: +7 (495) 755-83-58.
СР-396953, август 2023.
ООО "Джонсон & Джонсон", 121614, Москва, ул. Крылатская, д.17, корп. 2.
тел.: +7 (495) 755-83-57, факс: +7 (495) 755-83-58.
